	실험동물 반출신청서

신 청 일	201 년 월 일

연 구 책임자	(서명)	소 속		IACUC 승인번호
연 락 처		e-mail		사육실	☐ SPF ☐ Semi-SPF

신 청 인	(서명)	직 위		연락처 (휴대폰)
연구제목				YLARC I.D.

Strain(Mouse)			반출 두수	♂ ♀	운송용 Cage 수
반 출 희 망 일			반 출 장 소	연세대 내부: 외부기관:
Necropsy room에서의 예상 사육기간			반출 후 희생까지의 예상기간

반출사유
기타 협의사항 (일정기간 동일계통, 동일 장소로 반출할 경우 기간, 횟수 등을 기재하시기 바랍니다)

상기의 사유로 실험동물 반출신청서를 제출하오니 이에 허가하여 주시기 바랍니다.

201   년    월    일

신 청 인                             (서명)

상기 실험동물에 대한 반출을 허가합니다.

201   년     월     일

연세대학교 실험동물연구센터장 (전결)             (서명)